LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD CURUP 2018

DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
Gambaran Umum Tim PMKP…………………………………………………………..
Struktur Organisasi………………………………………………………………………….
PIC Mutu di Unit kerja…………………………………………………………………….
BAB II. EVALUASI KEGIATAN
IAK 1 : Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium……………………………
IAK 2 : Waktu Tunggu Operasi Efektif………………………………………………
IAK 3 : Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS
Provider BPJS……………………………………………………………………..
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
IAM 1 : Emergency Respon Time ≤ 5 Menit………………………………………
IAM 2 : Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 Menit…………………………………
IAM 3 : Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis………………………………….
IAM 4 : Kepatuhan Clinical Pathway…………………………………………………
IAM 5 : Kepuasan Keluarga dan Pasien……………………………………………..
IAM 6 : Kecepatan Respon Terhadap Komplain………………………………….
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SKP 1 : Kepatuhan Identifikasi Pasien
SKP 2 : Kepatuhan Cuci Tangan
SKP 3 : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh pada pasien Rawat inap……………………………………………….
BAB III. Rencana Program Kerja dan Kegiatan 2019……………………………………
BAB IV. Penutup…………………………………………………………………………………………..

LAMPIRAN IKEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP
TANGGAL : 29 Agustus 2018

NOMOR : 36 Tahun 2018
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM MUTU DAN KESELAMATANPASIEN RUMAH SAKIT
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP

BAB I

1.1 Pendahuluan
Sebagai perwujudan dari visi dan misi RSUD Curup sebagai pusat rujukan regional dengan pelayanan berkualitas, profesional dan mandiri. Memberikan pelayanan cepat, tepat, ramah, dan terjangkau bagi masyarakat tanpa membedakan latar belakang sosial. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia (SDM) sebagai tenaga profesional dalam memberikan pelayanan. Memenuhi kebutuhan sarana dan fasilitas rumah sakit untuk menunjang kualitas pelayanan. Meningkatkan kesejahteraan karyawan sebagai motivasi kerja dalam memberikan pelayanan. Meningkatkan disiplin anggaran guna menunjang efisiensi.
Dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Rumah sakit membentuk suatu tim yang bertugas membantu direktur untuk melaporkan indikator mutu di semua unit kerja. Hasil dari laporan indikator mutu dilaporkan kepada direktur utama dan diteruskan ke pemilik Rumah sakit untuk dapat melakukan tindak lanjut dari hasil analisis dan rekomendasi yang telah dilakukan oleh unit terkait dengan didampingi tim PMKP.
I.2 Gambaran Umum Tim PMKP
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) berada dibawah direktur dalam rangka membantu tugas direktur dalam rangka meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan kesehatan khusus nya kepada pasien dan masyarakat.

I.2. Struktur Organisasi
STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP

Direktur

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Curup

`

drg. Asep Setia Budiman

Pembina Tk.I /IV.b
NIP.19700106 200003 1 002

LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP
TANGGAL : 29 Agustus 2018

NOMOR : 36 Tahun 2018
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM MUTU DAN KESELAMATANPASIEN
RUMAH SAKIT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP

SUSUNAN TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP

Ketua

Sekretaris

1. Unit Peningkatan Mutu

2. Unit Keselamatan Pasien

3. Unit Manajemen Resiko

4. Penanggung Jawab Data Masing2 Unit Kerja / Person In Charge (PIC)

: dr.DIANA POERWANING ASTOETI

: dr.DIAN HIDAYATI

: NARNO,S.Kep

: dr. ADI CAHYA KUMARA

: SUDIRTO,SKM.M.Kes

: – Karu IGD
– Karu Poli Klinik
– Karu Laboratorium
– Karu Rehabilitasi Medik
– Karu CSSD dan Lundry
– Karu IPS RS
– Karu Sanitasi
– Karu Gizi
– Karu Radiologi
– Karu ICU
– Karu ICCU
– Karu HD
– Karu Anggrek
– Karu Mawar
– Karu Teratai
– Karu Melati
– Karu Raflesia
– Karu RT (Ambulance)
– Karu RM dan Promkes
– Karu OK

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Curup

drg. Asep Setia Budiman
Pembina Tk.I /IV.b
NIP.19700106 200003 1 002

LAMPIRAN III KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP
TANGGA : 29 Agustus 2018

NOMOR : 36 Tahun 2018
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM MUTU DAN KESELAMATANPASIEN
RUMAH SAKIT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP

URAIAN TUGAS TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP

1. Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Memastikan keandalan perencanaan mutu dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien berikut teknik dan alat dalam melaksanakan kegiatan tersebut;

b. Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui kegiatan-kegiatan sosialisasi, fasilitasi, dan audit yang melibatkan partisipasi pihak-pihak sesuai akuntabilitas masing-masing;

c. Memastikan terlaksananya efektivitas manajemen risiko khususnya kegiatan pelayanan dan manajemen sehingga terwujud penurunan angka risiko dan berdampak kepada peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

d. Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan yang baik dengan partner-partner terkait dengan akreditasi mutu dan keselamatan pasien;

e. Melakukan validasi data untuk memastikan keandalan informasi pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien;

f. Melaksanakan pendampingan dan koordinasi dengan pembimbing akreditasi dan pelaksana surveilance dalam mewujudkan pemenuhan standar mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan;

g. Menyusun kebijakan, strategi dan prosedur di bidang manajemen mutu;

h. Menyusun indikator mutu dan keselamatan pasien;

i. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

j. Memantau dan mengevaluasi seluruh program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

k. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

l. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit mutu internal;

m. Mengkoordinasikan penyusunan rencana dan jadwal kegiatan terkait dengan akreditasi mutu;

n. Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait dengan pelaksanaan akreditasi mutu;

o. Memfasilitasi kegiatan yang terkait dengan inovasi mutu baik dari internal maupun eksternal;

p. Melaksanakan pengumpulan dan analisis data terkait dengan pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien;

q. Melaksanakan kegiatan konsultasi terhadap seluruh unit kerja terkait dengan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

2. Sekretaris Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut :

a. Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ;

b. Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan data indikator mutu dan keselamatan pasien di seluruh unit;

c. Membuat jadwal pertemuan/ rapat, baik yang rutin maupun insidentil;

d. Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit- unit;

e. Menyususn jadwal validasi data mutu klinik;

f. Menyusun laporan insiden eksternal dan internal serta laporan berkala kegiatan Tim KPRS;

g. Menyusun laporan triwulan dan tahunan sesuai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

h. Mewakili Ketua Tim KPRS bila ketua berhalangan;

i. Mengkoordinir kegiatan seluruh koordinator di unit keselamatan pasien dan unit penjaminan mutu;

j. Mengkoordinir kegiatan komite/tim terkait dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

k. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di komite/tim/unit terkait dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

UNIT PENINGKATAN MUTU
1. Kepala Unit Penjamin Mutu mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu;
b. Menyusun program indikator mutu;
c. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program penjaminan mutu lainnya;
d. Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit mutu internal;

e. Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu;
f. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu;
g. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator;
h. Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu;
i. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi;
j. Menyusun jadwal besar kegiatan akreditasi nasional;
k. Melakukan koordinasi terkait penyusunan rencana kegiatan akreditasi nasional;
l. Memfasilitasi rapat atau pertemuan terkait pelaksanaan akreditasi nasional;
m. Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait pelaksanaan akreditasi;
n. Merlakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA;
o. Merlakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dengan pem,bimbingan quality dan patient safety;
p. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan inovasi dan gugus kerndali mutu;
q. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan direksi dan unit terkait;
r. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen;
s. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal;

2. Koordinator Mutu Pelayanan mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu klinik;
b. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu klinik;
c. Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan indikator mutu klinik;
d. Menyususn alat ukur pemantauan indikator mutu klinik;
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu klinik;
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu klinik;
g. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu klinik secara periodic dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis;
h. Membuat laporan periodic hasil pemantauan indikator mutu klinik;

i. Menyelesaikan dan menyioapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu klinik;
j. Menyususn bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator mutu klinik;
k. Merndistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu klinik ke unit terkait;
l. Membuat rekapan dan laporanm evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit terkait;
m. Malaksanakan komunikasi secara internal dan ekternal tentang pencapaian program PMKP kepada unit kerja di lingkungan internal dan pihak luar melalui surat/email/telpon;
n. Membantu koordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program unit penjaminan mutu;
o. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal rumah sakit;
p. Menyususn panduan validasi data internal khusus indikator mutu klinik;
q. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu klinik;
r. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu klinik berkoordinasi dengan unit terkait;
s. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait;
t. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu klinik;
u. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal;
v. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu;
w. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali mutu;
x. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus pengembangan mutu internal dan eksternal;
y. Membuat laporan kegiatan pengembangan inovasi dan gugus kendali mutu;
z. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien;

3. Koordinator Mutu Manajemen mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu manajemen;
b. Menyususn panduan pemantauan indikator mutu manajemen;
c. Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan mutu manajemen;
d. Menyususn alat ukur pemantauan indikator mutu manajemen;
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu manajemen;
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu manajemen;
g. Membuat laporan periodic hasil penantauan indikator mutu manajemen;
h. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu manajemen secara periodik dengan standar nasional dan rumah sakit lain sejenis;
i. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internalrumah sakit tentang pencapaian indikator mutu manajemen;
j. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator mutu manajemen;
l. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu manajemen ke unit terkait;Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut reekomendasi dari unit terkait;
m. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian program pengembangan mutu dan keselamatan pasien kepada unit kerja di lingkungan RSUD Wangaya dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon;
n. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program Unit Penjaminan Mutu;
o. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu manajemen baik internal maupun eksternal rumah sakit;
p. Menyiapkan dokumen-dokumen yang diperlukan terkait program akreditasi;
q. Menyiapkan bahan koordinasi dengan manajemen terkait program akreditasi;
r. Berkoordinasi dengan unit terkait program akreditasi;
s. Melaksanakan analisis kesiapan penyelenggaraan akreditasi;
t. Menyususn langkah strategis dalam penyelenggaraan program akreditasi;
u. Melaksanakan koordinasi ekternal terkait proses penyelenggaraan akreditasi;
v. Menyiapkan berbagai hal dalam rapat atau pertemuan terkait kegiatan akreditasi;
w. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam mengumpulkan data kegiatan akreditasi;
x. Menyusun laporan evaluasi kegiatan akreditasi ;

y. Membuat laporan kegiatan Unit Penjaminan Mutu secara umum, internal maupun eksternal;
z. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada manajemen;

UNIT KESELAMATAN PASIEN
1. Kepala Unit Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Membuat kebijakan 6 sasaran keselamatan pasien
b. Bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit terhadap pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit ;
c. Menyusun kebijakan terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit ;
d. Membuat program kerja keselamatan pasien rumah sakit ;
e. Mengkoordinasikan kegiatan Sekretariat ;
f. Merencanakan pelatihan anggota Komite KPRS ;
g. Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk melaksanakan program KPRS ;
h. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan seluruh anggota KPRS ; dan
i. Memberikan rekomendasi pemecahan masalah keselamatan pasien kepada Direktur Ruamh Sakit untuk ditindaklanjuti.
2. Koordinator Investigasi :
a. Menerima dan menganalisa kembali setiap kejadian atau insiden yang dilaorkan ;
b. Mengajukan solusi pencegahan masalah yang diajukan kepada ketua Komite KPRS ;
c. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit unit terhadap pelaksanaan program keselamatan pasien terkait dengan investigasi ; dan
d. Membuat laporan berkala dan laporan khusus tentang kegiatan bidang investigasi.
3. Koordinator Pelaporan :
a. Menerima dan mencatat seluruh data kejadian/ insiden yang dilaporkan oleh unit ;
b. Mengelompokkan / mengkatagorikan jenis laporan kejadian yang diterima ;
c. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program keselamatan pasien terkait dengan investigasi ; danMenyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan bidang pelaporan.
4. Koordinator Diklat ;
a. Menyusun program pelatihan anggota Komite KPRS ;
b. Menyusun program orientasi untuk pegawai baru dan mahasiswa praktek;

c. Menyusun program sosialisasi keselamatan pasien untuk seluruh pegawai ;
d. Membuat jadwal pelatihan internal ;
e. Melakukan monitoring dan evaluasi tentang budaya keselamatan pasien pada seluruh pegawai ; dan
f. Membuat laporan berkala dan laporan khusus terhadap pelaksanaan program keselamatan pasien terkait dengan diklat
5. Koordinator Patient safety officer ;
a. Melaksanakan 6 sasaran Keselamatan Pasien
b. Mensosialisasikan 6 sasaran Keselamatan Pasien di unit masing-masing
c. Membuat laporan insiden Keselamatan Pasien
d. Melakukan Investigasi sederhana insiden Keselamatan Pasien
e. Mencatat insiden Keselamatan Pasien
f. Melaporkan semua insiden Keselamatan Pasien yang terjadi ke Komite KPRS RSUD Curup

UNIT MANAJEMEN RISIKO
1. Kepala Unit Manajemen Risiko (Risk Manager)
a. Menyusun program manajemen risiko yang konsisten dengan misi dan rencana organisasi, serta memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf;
b. Melaksanakan proses-proses manajemen risiko dengan menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan informasi lain berdasarkan rancangan praktik klinik, serta sesuai dengan praktik bisnis yang sehat dan relevan dengan informasi terkini;
c. Melaksanakan proses-proses Identifikasi dari risiko;
d. Melaksanakan skoring dan menetapkan prioritas risiko-risiko di seluruh unit / instalasi / bagian / unit
e. Melaksanakan koordinasi dengan unit keselamatan pasien dalam hal penyelidikan KTD;
f. Melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang dapat berubah dan berakibat terjadinya kejadian sentinel;
g. Melaksanakan kegiatan FMEA untuk suatu kejadian yang berujung kepada risiko tinggi dan sentinel;
h. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan program manajemen risiko rumah sakit dan manajemen dari hal lain yang terkait;

i. Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan manajemen risiko termasuk laporan FMEA;
2. Koordinator Risiko
a. Melaksanakan proses identifikasi risiko-risiko di masing-masing unit;
b. Melaksanakan analisis sederhana terhadap risiko-risiko yang ada;
c. Melakukan monitoring dan evaluasi program risiko di unit yang menjadi tanggung jawabnya;
d. Melaporkan secara berkala hasil evaluasi program manajemen risiko kepada risk manager.

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Curup

drg. Asep Setia Budiman
Pembina Tk.I /IV.b
NIP. 19700106 200003 1 002

 
BAB II
HASIL KEGIATAN

Hasil kegiatan pemantauan indikator wajib Rumah Sakit selama tahun 2018 yang dilaporkan adalah periode September sampai 15 November 2018. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut:
1. Indikator di Area Klinik
a. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
b. Waktu Tunggu Operasi Elektif
c. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
2. Indikator di Are Managemen
a. Emergency respon Time ≤ 5 menit
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 Menit
c. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
d. Kepatuhan Clinical Pathway
e. Kepuasan Keluarga dan Pasien
f. Kecepatan Respon Terhadap komplain
g. Fasilitas Cuci Tangan
h. Pelayanan obat rawat jalan
i. Ketersediaan obat emergency di IGD dan ruang rawat inap
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
a. SKP 1: Kepatuhan Identifikasi pasien
b. SKP 2 : Kepatuhan Cuci Tangan
c. SKP 3 : Kepatuhan Upaya pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap.
1) Pasien jatuh
2) Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
3) KTD
4) Sentinel
d. SKP 4 : Mengurangi Resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
1) Hais (Phlebitis dan ISK)
e. SKP 5 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus di waspadai
1) Keamanan obat yang perlu di waspadai

I. INDIKATOR AREA KLINIS
1. IAK 1: Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤ 2 hari.

Hasil analisis : Indikator kepatuhan melaksanakan proses Waktu tunggu Operasi Elektif di Instalasi Kamar Operasi telah mencapai target selama tahun 2018. Rekomendasi dan tindak lanjut : Untuk dapat mempertahankan indikator yang telah dicapai.
2. IAK 2: Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Hasil analisis : Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium masih 0% yang dilapor sedangkan target 100% hasil kritis harus dilaporkan. Dengan ketentuan sebagai berikut;Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasikan oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
Rekomendasi dan tindak lanjut: Direncanakan untuk pelatihan bagi petugas laboratorium dan tenaga Keperawatan untuk sosialisasi SOP meningkatkan komunikasi yang efektif.
3. IAK 3: Penulisan Resep Obat Yang Sesuai Formularium Oleh Dokter

Hasil Analisis :Indikator Penulisan resep yang sesuai dengan Formularium belum mencapai target selama tahun 2018. Hal ini disebabkan oleh berbagai macam sebab, diantaranya banyak obat obat baru yg diproduksi.
Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Dilakukan sosialisasi formularium secara rutin dan memberi formulir pengajuan daftar obat baru kepada semua dokter.

II. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Emergency Respon Time ≤ 5 Menit

Hasil analisis : indikator Emergency Respon Time dari bulan Agustus sampai November ada peningkatan secara signifikan tetapi belum memenuhi capaian target ≤ 5 menit menjadi 100%.
Rekomendasi dan Tindak Lanjut : dengan adanya Dokter jaga dan dokter intershif 24 jam dengan sistem shif, target pencapaian ≤ 5 menit akan tercapai 100%.
2. Kepatuhan Jam visite Dokter Spesialis.

Hasil Analisis : sudah mencapai standar yaitu dokter visite di IRNA antara jam 08 sampai dengan jam 14 WIB.
Rekomendasi dan tindak lanjut : Pertahankan kondisi saat ini.

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Hasil analisis : Belum capai target sesuai ketetapan waktu tunggu ≤ 60 menit.
Rekomendasi dan tindak lanjut : adanya perubahan spesialis penyakit dalam sebagai dokter tetap dan adanya program WKDS, akan mempercepat pelayanan di rawat jalan.

4. Kepuasan Keluarga dan Pasien

Hasil analisis : Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) RSUD Curup mencapai nilai 73,911 dalam rentang nilai BAIK ( baik : 62,51 – 81,25).
Rekomendasi dan tindak lanjut : Perbaikan semua Indikator Nasional dengan Kerjasama semua elemen/ Profesi yang ada di Rumah Sakit diharapkan kepuasan pasien dan keluarga akan meningkat.

5. Fasilitas Kebersihan Tangan

Hasil analisis : fasilitas untuk kebersihan tangan disemua area RS masih belum terpenuhi sesuai kebutuhan setiap instalasi/ ruangan.
Rekomendasi dan tindak lanjut : pihak managemen dan tim PPI segera merencanakan dan merealisasikan kebutuhan fasilitas cuci tangan, yang pada akhirnya fasilitas terpenuhi dan kepatuhan petugas untuk cuci tangan meningkat.
6. Pelayanan farmasi waktu tunggu pelayanan obat jadi rawat jalan.

7. Ketersediaan obat emergency di IGD dan Trolly Emergency ruang rawat inap

Hasil Analisis : penyedian obat emergency memadai yaitu mencaapi 955 dari kebutuhan.
Rekomendasi dan Tindak Lanjut : pengecekan ketersedian dan pemesanan obat lebih terpantau dan terjadwal.

8. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Hasil Analisis : kecepatan respon terhadap komplain belum mencapai target 100% terselesaikan sesuai komplainpada tahun 2018.
Rekomendasi dan tindak lanjut : sosialisasi cara menanggapi komplain.
1. Tak usah panik .
2. Tetaplah tenang.
3. Jangan memotong pembicaraan pelanggan.
4. Tanyakan beberapa hal yang mungkin akan membantu anda menemukan cara untuk memperbaiki keadaan.
5. Ajak mereka mendiskusikan solusinya.
6. Sepakati suatu solusi.
7. Sepakati jadwal untuk melakukan penyelesaian masalah.
8. Jadikan penyelesaian masalah ini sebagai prioritas.

III.INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien (Menggunakan Gelang dengan Mencamtumkan nama pasien, tgl. Lahir dan nomor medikal record )

Hasil Analisis : Ada perbaikan dari bulan Agustus sampai bulan November dengan hasil capaian 90% namun belum mencapai target 100%.
Rekomendasi dan tindak lanjut : Dilakukan Sosialisasi SPO identifikasi pasien mengguanakan gelang sesuai SPO dan penyediaan gelang sesuai kategori pasien dengan ketentuan sebagai brikut:. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah, Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/ prosedur. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.

2. Kepatuhan Upaya pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap(penilaian risiko jatuh)

Hasil Analisis : Ada perbaikan dari bulan Agustus sampai bulan November
dengan hasil capaian 50% namun belum mencapai target 100%.
Rekomendasi dan tindak lanjut : Dilakukan Sosialisasi SPO penilaian resiko Cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap, menggunakan skala Morse dan Humpthy, dan menerapkan proses asesmen awal resiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.

3. Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai

Hasil Analisis : Ada perbaikan dari bulan Agustus sampai bulan November dengan hasil capaian 95% namun belum mencapai target 100%.
Rekomendasi dan tindak lanjut : Dilakukan Sosialisasi SPO dan Kebijakan dan / atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai. Kebijakan data prosedur diimplementasikan. Elektrolit konsentrat tidak berada diunit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.

4. Kepatuhan Cuci tangan Karyawan RSUD Curup

Hasil Analisis : belum memenuhi target 100% semua karyawan cuci tangan 5 moment.

Hasil Analisis :
Rekomendasi dan tindak lanjut : adapun untuk menunjang kebutuhan dan fasilitas dalam melakukan Hand Hygine maka Tim PPI telah melakukan beberapa usulan-usulan yang terkait dengan pengadaan Handwash dan Handrub beserta briketnya, wastafel, tissue towel, box tissue, leaflet Cuci tangan dan Banner, ATK yang berhubungan dengan kegiatan pembuatan banner/ leaflet cuci tangan.

5. Angka HAiS

Hasil Analisis : masih tingginya angka kejadian phelebitis
Rekomendasi dan tindak lanjut : memonitor dan mereview proses pemasangan infus, mengadakan in house training tentang pemasangan infus.

VI. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Hasil Analisis : masih adanya kejadian pasien jatuh.
Rekomendasi dan tindak lanjut : Dilakukan Sosialisasi SPO penilaian resiko Cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap, menggunakan skala Morse dan Humpthy, dan menerapkan proses asesmen awal resiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.

Hasil Analisis : target belum tercapai, seharusnya 0 % untuk KNC, data ini hanya dari farmasi dan 1 rwat dan 1 poliklinik.
Rekomendasi dan tindak lanjut : perlu dilakukan RCA, sehingga metode baru dapat mengurangi KNC.

BAB III
RENCANA PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN 2019

Rencana Program kerja tim PMKP yaitu melakukan evaluasi dan analisis indikator mutu di semua unit kerja. Pelaksanaan pengisian indikator mutu dilakukan di semua unit kerja. Berikut kami sampaikan rencana kegiatan pemantauan indikator mutu di semua unit kerja di tahun 2017.
NO NAMA INDIKATOR KETERANGAN
1 Kepatuhan identifikasi pasien
2 Emergency respon timw (waktu tanggap pelayanan gawat darurat <5 menit) 4 Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 5 Kepatuan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap 6 Kepatuhan terhadap clinical pathway 7 Kepuasan pasien dan keluarga 8 Kecepatan respon terhadap komplain 9 Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap 10 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien 11 Kerusakan sampel darah 12 Tidak terlaporkannya hasil kritis 13 Penolakan expetise 14 Keterlambatan hasil foto rawat jalan 15 Pemeriksaan ulang radiologi 16 Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi 17 Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi 18 Operasi ulang dengan diangnosa sama dan atau komplikasinya 19 Kesalaham prosedur operasi 20 Kesalahan lokasi operasi 21 Kesalahan diagnosa pre dan post operasi 22 Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi 23 Ketidakpatenan pemberian obat (5 benar) 24 Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi 25 Kejadian reaksi transfusi 26 Ketidaklengkapan informed consent 27 Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM) 28 Infeksi daerah operasi (IDO) 29 Sepsis 30 Infeksi luka infus (ILI / Plebitis) 31 Infeksi aliran darah primer (IADP) 32 Infeksi saluran kemih (ISK) 33 Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated Pneumonia / VAP) 34 Kejadian dekubitus selama masa perawatan 35 Ketidaktepatan identifikasi pasien 36 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai 37 Kejadian pasien jatuh 38 Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS 39 Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah sakit 40 Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke rumah sakit 41 Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Ekslusif selama rawat inap 42 Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap 43 Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly Oberved Treament Shortcourse) 44 Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologi diantara terduga TB 45 Angka konversi 46 Angka kesembuhan 47 Kematian ibu melahiran karena eklampsi 48 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan 49 Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500 gr 50 Keterlambatan operasi sectio ceasarea 51 Keterlambatan penyediaan darah 52 Kejadian tidak dilakukan insiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir 53 Angka perawatan ulang 54 Pasien yang kembali ke Intalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama <72 jam 55 Kejadian pulang atas permintaan sendiri 56 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis 57 Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan 58 Sisa makan siang pasien non diit 59 Kesalahan diit pasien 60 Ketidaklengkapan Laporan Operasi 61 Ketidaklengkapan Laporan Anestesi 62 Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi 63 Keterlambatan waktu mulai operasi >30 menit
64 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
65 Insiden kesalahan setting ventilator
66 Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET
67 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

69 Kesalahan panulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah
70 Kesalahan pemeriksaan golongan darah
71 Kesalahan jenis komponen darah
72 Pasien rehabilitasi medis yang drop out
73 Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa
74 Insiden kesalahan setting program hemodialisa
75 Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien hemodialisa
76 Kegagalan Uji Bowie Dick
77 Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi
78 Kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan radiologi
79 Penomeran rekam medis ganda/dobel
80 Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
81 Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
82 Kematian pasien di IGD

BAB IV
PENUTUP
Demikian laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang telah kami susun agar menjadi perhatian kepada direksi. Semua unit kerja di RSUD Curup mempunyai indikator mutu yang telah rutin dijalankan. Tetapi kami prioritas kan pemantauan mutu dan keselamatan pasien di unit yang langsung berhadapan dengan pasien, diantaranta: IGD, Rawat Jalan, Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Farmasi, Instalasi kamar bedah..
Dalam BAB yang telah dibahas diatas dapat disimpulkan bahwa masih ada indikator yang tidak mencapai target, diantara nya:
1. Emergency Respon Time ≤ 5 menit
2. Kepuasan keluarga dan pasien
3. Fasilitas kebersihan tangan
4. Kepatuhan Identifikasi Pasien (Menggunakan Gelang dengan mencamtumkan nama pasien, tgl. Lahir dan nomor Medikal Record)
5. Kepatuhan Upaya pencegahan Resiko Akibat Pasien jatuh pada pasien Rawat inap (Penilaian resiko jatuh).
6. Kepatuhan Cuci Tangan Karyawan RSUD Curup
7. SKP, HAiS
8. Insiden Keselamatan Pasien
Indikator diatas masih belum mencapai target pada tahun 2018, diharapkan menjadi perhatian dari direksi untuk dapat melakukan pembinaan di unit kerja agar indikator dapat menjadi lebih baik di tahun yang akan datang.

CURUP, 15 desember 2018
Mengetahui,
Ketua Tim PMKP
RSUD Curup

dr DIANA PA